执业医师备考-内科-血液科-骨髓增生性疾病
骨髓增生性疾病
红细胞增生-真性红细胞增多症；粒细胞增生-慢性粒细胞白血病；巨核细胞增生-原发性血小板增多症；原纤维细胞和成骨细胞增生-原发性骨髓纤维化；骨髓进行的是有效造血；
(资料图片)
一种细胞增生为主，常伴有其他细胞增生；各种增生之间可能互相转化；细胞增生也可以发生于肝脾淋巴结等髓外组织；
真性红细胞增多症
病理：
患者全身皮肤和粘膜充血、血管充盈、可有出血和血栓；
临床表现：
早期可无症状而偶尔查血常规发现，Hct>60%时血液粘度明显增加而有症状；
皮肤粘膜-皮肤深红色、结膜类似结膜炎样充血、搔痒（热水澡后加重）；
高血压
肝脾肿大；
神经系统-头痛、头晕、耳鸣、眩晕；
出血和血栓-血栓由于血粘度增高，比较多见，出血较少；
辅助检查：
血液：
RBC-Hb男性>180g/L 女性>170g/L，Hct 60-80%较多，由于铁相对不足导致小细胞低色素的红细胞；EPO 不高可鉴别继发性真红；
WBC增加，NAP活性显著增加（继发真红的NAP多正常）；
血小板增加；
放射性核素测定血容量增加（由于红细胞容量增加），血液粘度增加；
骨髓：
3系显著增生，尤其是红系，贮存铁减少；
血液生化：
血氧饱和度正常（可鉴别继发真红）、尿酸增加、血清铁降低、EPO减少、VB12和VB12结合力增加；
诊断标准：
3条主要标准；前2条主要标准+任意2条次要标准；
主要标准：
放射性核素测定红细胞容量增加（男>36ml/kg 女>32ml/kg）；
动脉血氧饱和度>92%；
脾大；
次要标准： 白细胞增加>12；NAP活性增加；血小板增加>400；VB12或VB12结合力增加；
鉴别诊断：
假性红细胞增多-血容量减少，导致浓缩；
继发性红细胞增多-慢性缺氧导致的，或肿瘤异常分泌EPO（如肾癌），骨髓红系增生或正常、无白细胞和血小板增加、NAP活性正常、EPO增加、细胞外铁和血清铁正常、无脾大；
CML-脾大+粒细胞增多有类似之处，但CML Ph染色体和融合基因阳性，NAP积分降低，PV正好相反；
MF-主要靠骨髓活检，PV髓外造血明显，晚期才合并骨髓纤维化而且范围小、程度轻；
治疗：
放血疗法：
每2-3天放血200-400ml，目标是RBC<6×109/L、Hct<0.5；年轻人可单纯放血，老年人易并发血栓，要同时补充等容积的血浆；
化学治疗：
通过抑制骨髓增殖起到治疗作用；
羟基尿、马利兰；
32P选择性内照射；
原发性血小板增多症
为骨髓巨核系恶性增殖性疾病，又称为出血性血小板增多症，伴出血及血栓形成，脾大常见；
临床表现：
出血-多为首发表现，因此就诊而发现本病，由于血小板功能缺陷；
血栓和栓塞-肝脾静脉、肠系膜静脉、下肢静脉、颅内动脉、肢端动脉血栓，下肢血栓可能导致肺栓塞；
脾大-切脾要谨慎，可能进一步提高plt；
辅助检查：
血象-血小板1000-3000×109/L，可见巨型血小板，偶见巨核细胞碎片；对肾上腺素反应消失是特征表现；
骨髓象-各系增生明显，巨核细胞增生为主；
诊断：
临床表现与本病符合（出血、血栓、脾大），血小板>1000×109/L，除外继发性血小板增多（炎症、肿瘤、切脾后、手术创伤、药物等）、真红、慢性粒细胞白血病，可以诊断；
继发性血小板增多-一过性、plt<1000、血小板功能正常、无脾大、无血栓和出血倾向；
治疗：
32P口服或静脉注射；
控制出血和血栓-阿司匹林（出血多继发于血栓形成）、抗凝；
化疗降低血小板数量-羟基脲、白消安；
原发性骨髓纤维化
原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生，常有髓外造血，主要在脾，其次在肝和淋巴结，外周血出现幼稚和异形红细胞（泪滴样红细胞）和骨质硬化，骨髓常干抽，活检证实纤维组织增生是其特点；
病理：
骨髓纤维化、肝脾和淋巴结的髓外造血；
临床表现：
主要症状是乏力（由于贫血）和脾大导致的压迫症状，巨脾是特征，质地坚硬、表面光滑、无触痛；
辅助检查：
血象：
正细胞常色素性贫血，DC可见泪滴样红细胞、异形红细胞、有核红细胞，白细胞增高、外周血可见幼稚粒细胞<15%、NAP活性增加、无Ph染色体；
血小板可增加；
骨髓：
干抽，活检示非均一一致的纤维组织增生；
骨髓干抽-提示AA、MF、AML；
其他：
肝脾穿刺-三系均增生，类似骨穿刺涂片；
X线-骨质硬化，骨密度增加；
99mTc显象-肝脾大量聚集而躯干骨和四肢骨近端不显影；
血尿酸增加；
诊断：
必要条件-骨髓活检发现纤维组织增生；
次要条件-贫血（外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞）、巨脾、骨髓干抽、肝脾淋巴结活检见造血灶；
必要条件+2次要条件；
鉴别诊断：
CML-MF早期骨髓增生活跃、巨脾、外周血有幼稚粒细胞，但CML脾大时WBC>50、血中幼稚粒细胞比例更高、NAP降低、无泪滴样红细胞、骨髓无干抽、pH染色体(-)；
再障-MF晚期3系降低时需要和AA鉴别，但AA无脾大、血DC无幼红幼粒细胞、骨髓可增生但无巨核细胞和纤维组织增生；
重要的是鉴别是否为继发MF-PV、CML、AML、NHL、HD等最终可导致MF，肿瘤骨髓转移，结缔组织病，慢性感染（播散性结核），化学毒物和电离辐射后；
治疗：
无特异治疗，对于出现症状和血象改变者可采用下列治疗；
化疗-马利兰、羟基脲用于脾进行性肿大；
雄激素-因骨髓衰竭而贫血者；
切脾要慎重-否则肝代偿造血而肿大；
